IMPINGEMENT RAMENNÉHO KĹBU 2.ČASŤ - FyzioRH Fyzioterapia Žilina

Vítajte v druhej časti článku o impingement syndróme ramenného kĺbu. V tejto časti si povieme niečo bližšie o tom ako je ramenný kĺb stabilizovaný, o nevhodných cvičeniach a priblížime si tri kľúčové veci, na ktoré sa treba pozerať pri liečbe.

Horný trapéz v predĺženom postavení – Downward rotation syndrome

Hlavné svaly stabilizujúce ramenný kĺb

O stabilite lopatky a potrebe správneho skapulohumerálneho rytmu sme si už povedali v minulom článku. Ak je reč o stabilite ramena, prvoradá je stabilita lopatky a od nej sa odvíja disociovaný pohyb ramena. Na stabilitu lopatky nám slúžia horné rotátory (m. serratus anterior, horný a dolný trapézový sval) a dolné rotátory (rombické svaly, m. levator scapulae a m. pectoralis minor) medzi ktorými musí byť čo najlepšia súhra. Tzn., že ani prílišná depresia lopatky napr. nie je optimálna, pretože horný trapéz je príliš natiahnutý a vypadnutý zo hry.

Rotátorová manžeta a dlhá hlava bicepsu vykonávajú viac funkcií než len rotácie ramena a flexiu v lakti. Tieto svaly sa aktívne podieľajú na stabilizácii/centrácii ramenného kĺbu. Spolu vytvárajú depresiu hlavice humeru a tým pádom jej zabraňujú posunu hore smerom k akromionu, čo udržuje dostatok miesta v subakromiálnom priestore (8, 9)

Smer svalových ťahov rotátorovej manžety

Supraspinatus je sval, ktorý spôsobí posunutie hlavice humeru v kĺbe smerom dole, čo následne spôsobí abdukciu v začiatku pohybu. Tento pohyb pôsobí proti hornému ťahu na humerus, ktorý vytvára deltový sval. Tzn., že slabosť alebo inhibícia tohto svalu spôsobí posun hlavice humeru smerom hore a zníži subakromiálny priestor.

Infraspinatus a teres minor spolu vykonávajú vonkajšiu rotáciu pri 60 až 90 stupňoch abdukcie a vytvárajú priestor pre šľachu supraspinatusu a subakromiálnu burzu. Navyše taktiež počas elevácie končatiny vytvárajú depresiu humeru a pôsobia proti hornému ťahu deltového svalu. Slabosť týchto svalov dostáva rameno do vnútornej rotácie, čo môže zapríčíniť impingement.

Subscapularis okrem toho, že vnútorne rotuje, addukuje a vykonáva depresiu hlavice humeru, je dôležitý sval, pretože ako jediný sval manžety posteriórne ťahá hlavicu humeru v kĺbe a tým pádom pôsobí preventívne pred prednou instabilitou ramena.

Latissimus dorsi je ďalším dôležitým svalom, ktorý stabilizuje spodný uhol lopatky a vytvára jej zadné naklopenie (posterior tilt) a dokonca má s nim i fasciálne spojenie.

Nevhodné cvičenia

Bench press – predstavuje veľkú výzvu pre nestabilné ramená, kedy sú lopatky fixované a ramenný kĺb je väčšinou mobilizovaný pod veľkými hmotnosťami. Navyše pri posune hlavice humeru v kĺbe dopredu sa stráca optimálna os rotácie a smerom do extenzie môže cvičenci v spodnej pozícii často zacítiť lupnutie, preskočenie či bolesť.

Military press, predpažovanie a upažovanie – Ak trpíme dysfunkciou elevácie hornej končatiny, nemali by sme preto zdvíhať záťaž nad hlavu, dokým sa to lepšie nenaučíme. Inak dobre prevedené tlaky nad hlavu sú výborné na silu a zdravie ramien.

Dipy – Ako som spomínal už v tomto článku, pri dipoch sa môže rameno v kĺbe ľahko posúvať smerom dopredu, lopatka naklápať dopredu a navyše ramenný kĺb nedisponuje takým rozsahom, aký sa pri tomto cviku niekedy vyžaduje.

Upright row – Cvik, ktorý presne imituje pozíciu ramenného kĺbu, kedy dochádza k impingementu, čo je abdukcia a vnútorná rotácia.

Sleeper stretch – Strečingové a zároveň ďalšie cvičenie, ktoré imitujú pozíciu ramenného kĺbu presne ako v Hawkins-Kennedy

impingement teste pri 90 stupňoch, v ktorom sa snažíme bolesť vyprovokovať. Navyše Urayama et al. zistili, že strečovanie v tejto rovine zvyšuje posteriórnu kĺbnu instabilitu. Osobne sa teda snažím pri rôznych problémoch, vyvarovať určitým provokatívnym polohám.

Tri kľúčové veci pri liečbe

Miesto impingementu (utlačenia)
Príčina impingementu
Zmena kinematiky ramenného pletenca

Miesto impingementu (utlačenia)

Prvá vec, ktorú musíme mať na pamäti je miesto impingementu. Ako som písal už minule, poznáme dva typy. „Klasický“ subakromiálný (z vonkajšej strany manžety, na strane burzy) a vnútorný impingement (medzi manžetou a hlavicou humeru). Existuje ešte jeden typ impingementu, o ktorom som sa v našej literatúre snáď ani nestretol. Nazýva sa coracoacromial impingement, kedy je rotátorová manžeta utlačená pri hákovitom výbežku. Každý má inú príčinu

a mechanizmus vzniku, takže toto rozdelenie je potrebné, pretože i náprava je rozdielná. S vnútorným impingementom sa stretnete asi iba u overhead atlétoch ako sú nadhadzovači, tenisti, volejbalisti apod. Základ mechanizmu vzniku u tohto typu je nadmerná vonkajšia rotácia pri abdukcií ramenného kĺbu, kedy dochádza k utlačeniu posteriórne (zozadu) a nie pod akromionom, ako je to u „klasického“ impingementu. Navyše takýto typ impingementu človek bežne ani necíti, ak nedostane rameno do už spomínanej pozície (abdukcia+vonkajšia rotácia).

Príčina impingementu

Ak je reč o primárnom impingemente, veľmi dobrým príkladom je impingement na anatomickom podklade. Niektorí ľudia majú hákovitý typ akromionu a tým pádom sú oveľa náchylnejší na túto diagnózu. Takýto impingement založený na štrukturálnom podklade si môže častejšie vyžadovať chirurgickú intervenciu. Na druhú stranu, ak sa diagnostikuje takýto hákovitý typ akromionu, je veľmi náročné oddeliť od neho i funkčnú zložku a môžu sa navzájom dopĺňať. Naopak, i z výskumu vychádza, že funkčný typ subakromiálneho impingementu je vo väčšine prípadov potrebné liečiť konzervatívne. Dobrým pochopením svalových dysbalancií, funkčnej anatómie a príčiny mechanizmu vzniku, vieme predpísať individuálne cvičenia pre jednotlivca. (1)

Sekundárny impingement znamená, že niečo spôsobuje utlačenie. Napríklad určité aktivity, postúra, nedostatok dynamickej stability, svalová dysbalancia, čo spôsobí posunutie hlavice humeru z osi rotácie a následne utlačí určité štruktúry.

Ďalšími častými príčinami sú obmedzenia v mobilite (mäkkého tkaniva) ramena, lopatky alebo hrudnej chrbtice. Na ramenný kĺb takisto výrazne vplýva i postavenie panvy.

V prípade sekundárneho impingementu môžeme akokoľvek liečiť symptómy, pacient sa bude neustále vracať, ak netrafíme príčinu patológie!!! Samozrejme, že symptómy ako zápal, bolesť treba zmierniť, ale z pohľadu dlhodobého úspechu sa na to nesmieme sústrediť.

Zmena kinematiky ramenného pletenca

V odbornej verejnosti sa uznáva, že pri rôznych patológiach ramenného pletenca sa lopatka a ramenný kĺb správajú odlišne ako pri fyziológií (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7). Zatiaľ, ale nie je úplne dokázané, aký býva najčastejší typ správania ramenného pletenca pri určitej patológií. I keď sa nezistili tieto asociácie, skapulohumerálny rytmus, rovnováha a sila rotátorov ramena sú samozrejme veľmi dôležité. Tzn., že ak nájdeme zníženú alebo zvýšenú hornú rotáciu lopatky v určitých stupňoch elevácie hornej končatiny alebo nedostatočné zadné naklopenie lopatky, prípadne obmedzenie rozsahu pohybu ramenného kĺbu do určitého smeru, môžeme na základe toho predpísať určité cvičenia a manuálne techniky.

V ďalšom článku sa pozrieme, čo hovorí veda a výskum na dysfunkcie ramena, na najefektívnejšie a vhodné cvičenia a podrobnejšie si rozoberieme možné cesty nápravy tohto syndrómu. Postupne budem uverejňovať rôzne fotky či videá. Uvidíme, či to bude posledný článok na túto tému alebo nie, pretože by sa o tom dala napísať i celá kniha.

Zdroj:
Osar E. Corrective Exercise Solutions to Common Hip and Shoulder Dysfunctions: Lotus Publishing, 2012. ISBN 978 1 905367 26 9